Zúžení krkavice - stent

Jedná se o neuroradiologický invazivní výkon na krční tepně za účelem rozšíření jejího zúžení. Zavádí se speciální trubička do místa zúžení tepny.

Proč se výkon provádí ? 

Krční tepny jsou velmi důležité pro přívod krve do mozku. Pokud má mozek krve nedostatek (k čemuž dochází při zúžení krční tepny), může dojít ke vzniku mozkové mrtvice (cévní mozkové příhody). Ta se projevuje ochrnutím či brněním poloviny těla, poruchami řeči či náhle vzniklou poruchou zraku (dočasná slepota). Navíc zúžení krční tepny nemocného ohrožuje oddrolením části plátu (který zúžení způsobuje) a jeho „vmetením“ (embolií) do mozku, čímž může vzniknout rovněž mozková mrtvice.

Cílem výkonu (zavedení stentu) je snížení rizika vzniku cévní mozkové příhody (CMP) nebo zamezení opakování CMP.  Stent je kovová "pružinka" zaváděná zevnitř do zúžené tepny, kterou roztahuje a uvolňuje tak cestu pro tok krve. 

Rizikové faktory

Mezi hlavní rizikové faktory pro vznik stenózy karotidy patří kouření, cukrovka (diabetes mellitus), vysoký krevní tlak (hypertenze), vysoká hladina cholesterolu v krvi, obezita a nedostatek pohybu.

Indikace k zavedení stentu

O ošetření stenózy karotidy uvažujeme u pacientů, kteří prodělali CMP již při stenóze nad 50% (tzv. symptomatická stenóza). U pacientů, kteří doposud CMP neprodělali bychom měli ošetřit stenózy nad 60% (tzv. asymptomatická stenóza). Vždy však velmi záleží na charakteru plátu, který tepnu zužuje (zvředovatělé, měkké pláty – tzv. nestabilní jsou pro vznik CMP rizikovější než hladké, zvápenatělé – tzv. stabilní). Charakter plátu nejlépe posoudí ultrazvukové vyšetření (sono) krčních tepen, které ošetření stenózy karotidy zpravidla předchází. U některých pacientů (zejména se symptomatickou stenózou) vyžadujeme před výkonem vyšetření mozku na CT nebo MR a ECHO srdce.

Alternativní možností ošetření stenózy karotidy je operace. Stent však preferujeme u:

1. pacientů, u kterých došlo k opětovnému zúžení již předtím operované karotidy (restenóze)
2. pacientů, kteří prodělali v minulosti operaci na krku či ozařování nebo by byla stenóza karotidy při operaci obtížně přístupná (vysoko umístěná stenóza, tandemová stenóza atd.)
3. pacientů se závažnými přidruženými chorobami (polymorbidní pacienti), pro které by operace představovala příliš vysoké riziko
4. pacientů ve vyšším věku

Výhody stentu 

Mezi hlavní výhody zavedení stentu oproti operaci karotidy patří :

1. menší zátěž pro pacienta – celý výkon se provádí ze vpichu v třísle, není nutná celková anestézie
2. kratší doba hospitalizace a zotavení (rekonvalescence)
3. nepřítomnost řezu na krku – není riziko infekce, otoku, modřiny, poranění hlavových nervů atd.

Popis výkonu (zavedení stentu)

Pokud je pacient indikován k zavedení stentu do krční tepny, je důležité, aby po dobu 3 dnů před výkonem užíval každý den 1 tabletu léku na ředění krve (Plavixu či Ticlidu), který od nás obdrží v ambulanci. Při zavádění stentu se nejedná o operaci, celý zákrok se provádí ze vpichu v třísle. Po napíchnutí stehenní tepny se nejprve zavede ke krční tepně speciální dutá „hadička“ (katetr), kterou je do tepny vstříknuta kontrastní látka a provedena série rentgenových snímků. Cílem tohoto postupu je přesné zobrazení zúžení krční tepny. Pokud je zúžení významné a příhodné k ošetření stentem, přistoupí se k jeho zavedení. Přístupem do tepenného řečiště v třísle je zaveden neroztažený stent do krční tepny pomocí speciálního drátu (vodiče). Když je zaveden do místa zúžení, roztáhne se, čímž dojde k rozšíření tepny. Celý výkon trvá přibližně 60
minut. Po provedení vpichu do třísla (ať už je stent zaveden, či ne) je důležité setrvat 24 hodin v klidu na lůžku s přiloženou kompresí na tříslo. Důvodem toho je prevence krvácení ze vpichu do tříselné tepny. Někdy je vpich v třísle ošetřen „zašitím“, čímž se klid na lůžku zkracuje na cca 2 hodiny. Pokud proběhne výkon bez komplikací, je standardní doba pobytu pacienta v nemocnici 3-4 dny (první den je pacient přijat, druhý den je zaveden stent, do třetího dne pacient v klidu leží na lůžku a tentýž či čtvrtý den je propuštěn).

Snímek zúžené karotidy před stentem (vlevo) a po sentu. Pozici stenozy (zúžení) označuje bílá šipka.

Komplikace výkonu 

Mezi komplikace vpichu do tepny v třísle může patřit modřina (hematom), která je však nezávažnou komplikací a zanedlouho se vstřebá. Vzácně vznikne po vpichu v třísle tepenná výduť (tzv. pseudoaneurysma), které lze zvládnout silnější kompresí a klidem na lůžku, někdy je však nutná chirurgická revize třísla. Po samotné instalaci stentu může dojít k oddrolení části zužujícího plátu a jeho vmetení (embolii) do mozku se vznikem CMP (projevuje se poruchou mluvení, zmateností či ochrnutím části těla). V naprosté většině případů jde jen o dočasné potíže, pouze 2% pacientů zůstávají postižena trvale.

Péče o pacienta po propuštění

Po propuštění doporučujeme pacientovi do 3 dnů návštěvu obvodního lékaře, který jej převezme do péče. Stehy se odstraňují zpravidla 10. den po operaci. Velmi důležité je po výkonu dodržovat racionální stravu, nekouřit, omezit alkohol a pravidelně docházet na kontroly krevního tlaku, cholesterolu a krevního cukru k obvodnímu lékaři. Vhodná je i přiměřená tělesná aktivita. Extrémně důležité je užívání tzv. antiagregační terapie (léky na ředění krve – např. Anopyrin, Godasal, Ibustrin, Plavix, Ticlid apod.) snižujících riziko opětovného zúžení krční tepny (restenózy). Tuto medikaci pacienti užívají po karotické endarterektomii celoživotně.

Na kontroly po výkonu pacient přichází do neurochirurgické ambulance poprvé s odstupem 3 měsíců po výkonu a následně pravidelně po 1/2 roce vždy s novým ultrazvukovým vyšetřením karotid (sono) k eventuálnímu záchytu opětovného zužování tepny. Pokud nedojde k opětovnému zúžení po 2 letech, postačí po této době kontroly s ultrazvukem v místě bydliště v péči spádového neurologa.