Krční páteř

Příčinou obtíží, které mají svůj původ v oblasti krční páteře, jsou nejčastěji tzv. degenerativní změny. U každého člověka se rozvíjejí různě.

Ve svém důsledku mohou vést všechny tyto změny k dráždění a útlaku nervů, vystupujících z páteře nebo přímo míchy. Vzácnější příčinou zdravotních obtíží mohou být úrazy a nádory krční páteře.

Typy degenerativních změn páteře - názvosloví

• Spondylosa – tvorba drobných kostních výrůstků (tzv. osteofytů) při okrajích obratle
• Chondrosa – změny meziobratlové ploténky provázené ztrátou výšky ploténky, která se více vyklenuje do okolí a je méně pružná
• Spondylartrosa - stejné změny jako se věkem objevují např. v kyčelním nebo kolenním kloubu se objevují v drobných kloubech mezi obratli, tyto změny vedou k nerovnostem kloubních ploch a ke zvětšování kloubů

Všechny tyto změny vedou ve svém důsledku ke zvětšování objemu kostní tkáně (spondylosa a spondylartroza) popřípadě natlačení chrupavčité tkáně do míst, kam nepatří. Pokud v cestě těmto změnám stojí nervové struktury, dochází k jejich útlaku, což vyvolává příznaky. Všechny uvedené změny mohou být ovšem přítomné i bez útlaku nervových struktur (kost nebo chrupavčitá ploténka se vyklenuje jiným směrem, než je mícha a nervy) a poté příznaky nezpůsobují. Je tedy možné mít na krční páteři "nález", a přesto nemít příznaky, nebo mít příznaky neodpovídající popisovaným změnám.

Bolesti krční páteře jsou obtíže natolik běžné a časté a jejich příčina natolik různorodá, že jednoznačné určení příčiny bolesti bývá velice obtížné a často i nemožné. Jak už bylo zmíněno, degenerativní změny různého rozsahu nacházíme na páteři každého člověka – bez bolestí i s bolestmi.

Příznaky

Nejčastější obtíží je bolest, která je zpravidla ostrá a vystřeluje do horní končetiny. Často je doprovázena mravenčením či brněním. V některých případech se přidává slabost svalů a snížení nebo ztráta citlivosti. Tyto obtíže jsou obvykle v typické lokalizaci odpovídající postiženému nervu. Odborně stav nazýváme cervikobrachiálním syndromem.
Při výraznějším postižení krční páteře může dojít k poruše funkce míchy. To se může projevit brněním horních i dolních končetin, zhoršením chůze, častým zakopáváním až
neschopností chůze - odborně se stav nazývá cervikální myelopatie. V chronickém stádiu mohou být obtíže natolik komplexní (překryty řadou podobných obtíží s jinou příčinou), že lze tyto typické příznaky jen obtížně vysledovat. Vyšetřování a léčba jsou pak mnohem obtížnější.

Vyšetření

Základem je vždy neurologické vyšetření. Cílem tohoto vyšetření je zjistit, zda nemohou být příčinou potíží jiná onemocnění a jak pokročilé a vážné je postižení nervů a míchy. Pokud neurologické vyšetření ukazuje na možnost útlaku nervu nebo míchy v oblasti krční páteře, je potřeba místo útlaku prokázat některou zobrazovací metodou. Základní zobrazovací metodou je rentgen (RTG) krční páteře, a to v několika provedeních (snímek zepředu, zboku, šikmé snímky, snímky v předklonu a záklonu a další). Podrobnější zobrazení poskytuje CT (výpočetní tomograf) a MRI (magnetická rezonance). Obě metody mají své klady a zápory, někdy je nutné použít obě metody. V současnosti již jen vzácně je prováděno PMG vyšetření (perimyelografie). Vyšetření spočívá v aplikací kontrastní látky do páteřního kanálu a následném RTG a CT vyšetření.
Někdy je nutné doplnit elektrofyziologické vyšetření (EMG – elektromyografie, EVP – evokované potenciály), tj. vyšetření funkce nervů a míchy. Pouze v případě, že tato vyšetření potvrdí dráždění a útlak nervových struktur, lze předpokládat úspěch eventuelní operace

Konzervativní (neoperační) léčba

Bolesti krční páteře různého charakteru trápí velké množství lidí, ve většině případů však operace není nezbytná. Bolesti ustoupí již neoperační léčbou: režimovými opatřeními, léky proti bolesti, léky na uvolnění svalů, které se někdy ke zvýšení účinnosti podávají v infúzích (kapačkách). Velice důležitou úlohu hraje rehabilitace.

Operační léčba

Tam, kde neoperační léčba selhává, obtíže trvají nebo se i přes léčbu zhoršují a pomocí zobrazovacích metod byla nalezena příčina obtíží, přichází v úvahu některá z operací na krční páteři. Podstatou každé operace je vždy odstranění útlaku nervů a míchy a zajištění stability páteře.
Nejčastějším výkonem je operace krční páteře předním přístupem dle Caspara, tj. jizva je zepředu na krku. Výkon je prováděn v narkóze (celkové anestézii). Podstatou výkonu je odstranění útlaku nervů odvrtáním meziobratlové ploténky a výrůstků pod mikroskopem. Meziobratlová ploténka je po odvrtání nahrazena umělou náhradou vyplněnou materiálem, který podporuje růst kosti a sousední obratle jsou fixovány titanovou dlahou a šrouby. V případě jednoprostorových operacích už dnes častěji používáme systém umožňující fixovat náhradu ploténky do sousedních těl bez použití dlahy (viz obrázek vpravo). Spojené obratle časem srostou a zajistí tak stabilitu páteře. Některé situace (především úrazy) si mohou vyřádat nahrazení meziobratlové ploténky štěpem z vlastní kosti. V takovém případě se odebírá fragment kosti z lopaty kyčelní kosti. V některých případech lze pohyb mezi oběma obratli zachovat voperováním umělé ploténky. Naopak u těžkého postižení krční páteře může být nutností odvrtání několika
meziobratlových plotének nebo i celého obratle.
Některé nálezy si mohou vynutit i operaci ze zadního přístupu, tj. jizva je na šíji. K takovým výkonům patří např. laminoplastika, při které je rozšířen páteřní kanál ve velkém rozsahu. Někdy je dokonce nutná operace s kombinací obou přístupů. Některé vzácné diagnosy vyžadují další sofistikované přístupy. Do rány je obvykle zaveden odsavný dren k zamezení vzniku pooperační krevní sraženiny (hematomu). Rána je zašita a sterilně kryta, je nasazen pevný límec.

Komplikace

Každý operační výkon s sebou přináší riziko nechtěných komplikací souvisejících jednak se samotným chirurgickým zákrokem, jednak s anestézií. Většina komplikací je vzácných nebo málo závažných. K častějším nepříjemnostem patří pocit „knedlíku v krku“ nebo dočasný chrapot po operaci v důsledku otoku operační rány a krku. Vzácně může být příčinou chrapotu poranění hlasivkového nervu s obrnou hlasivky. Poranění orgánů krku (jícnu, hrtanu, cév apod.) je velmi vzácné, stejně tak i poranění nervových kořenů a míchy. V případě těžkého nálezu může dojít k poranění tvrdé pleny s následným únikem mozkomíšního moku. Takovou komplikaci lze ošetřit tkáňovým lepidlem, v některých případech může být nutností zavedení dočasné drenáže mozkomíšního moku. K vzácným, nicméně závažným komplikacím, patří cévní mozková příhoda (mrtvice) nebo zhoršení neurologického nálezu (ochrnutí) u predisponovaných jedinců (např. při výrazně zúženém páteřním kanálu).

K pooperačním komplikacím patří krevní výron (hematom) v ráně, infekce v ráně či rozestup rány. Rovněž pozdní komplikace (uvolnění šroubu, zlomení šroubu nebo dlahy, zborcení kostního štěpu se vznikem pakloubu atp.) jsou málo časté. U operací ze zadního přístupu je poranění orgánů krku ještě vzácnější, bývají ale výraznější bolesti v ráně. V některých případech dochází časem k úbytku šíjových svalů (atrofii svalů).

Průběh hospitalizace a pooperačního období

V den přijetí k plánované operaci budete vyšetřeni lékařem – neurochirurgem a anesteziologem, eventuelně budou doplněna chybějící vyšetření. Bude opět posouzen Váš zdravotní stav, rizika a prospěšnost operace. Může se stát, že se Váš zdravotní stav a obtíže změní natolik, že Vám operaci nakonec nedoporučíme nebo ji již nebudete potřebovat. V den příjmu proběhne i veškerá předoperační příprava, na vše důležité Vás upozorní zdravotní sestra. Operace je nejčastěji plánována na následující den.

V případech nutnosti ošetřit pacienty v ohrožení života nebo nutnosti provedení urgentního výkonu je bohužel možné, že bude Vaše operace odložena. Tato situace je nepříjemná jak pro Vás, tak i pro ošetřující personál, proto Vás prosíme o pochopení.

Po operaci budete užívat krční límec minimálně do druhého dne, kdy bude provedeno kontrolní RTG krční páteře. Budete instruován(a) rehabilitační sestrou o pohybovém omezení a pod jejím dozorem rehabilitovat. Pravidelně bude kontrolována operační rána. Celková doba pobytu v nemocnici bývá kolem 4-5 dnů. Předpokladem úspěchu operace je pooperační péče, rehabilitace a pravidelné kontroly v neurochirurgické ambulanci. Stehy se zpravidla odstraňují 8.-10. pooperační den, poté je vhodné jizvu masírovat mastným krémem.

Základem rehabilitace jsou zpočátku tzv. izometrické cviky sloužící ke stimulaci a uvolnění svalů krku a posilování oslabených svalů, následuje léčebná tělesná výchova a další speciální techniky. Cílem je odstranit funkční poruchy, které vedly k degenerativním změnám na páteři a mohou být též příčinou reziduálních obtíží. Cesta k odstranění
takových funkčních poruch může být dlouhá a záleží na Vaší snaze a vytrvalosti. Límec je vhodné nosit pouze v prvních měsících po operaci na delší cesty po nezpevněných cestách a v dopravních prostředcích, tedy především tam, kde hrozí pád.

Cílem pravidelných kontrol v neurochirurgické ambulanci je podchytit eventuelní pozdní pooperační komplikace.